martes, 7 de abril de 2020

MANZANARES HACE 200 AÑOS: Salud pública y demografía

Revisar los libros de defunciones de Manzanares de las primeras décadas del siglo XIX puede llegar a impresionar a un lector acostumbrado a los niveles de salud y atención médica actuales. En cada uno de los registros se atisba una tragedia agravada por las tremendas enfermedades que sufrían nuestros antepasados y la juventud de muchos de los difuntos. Las epidemias de contagiosas y mortales enfermedades no eran algo excepcional sino más bien la norma con la que se tenía que convivir. La enfermedad y la muerte estaban muy presentes y la vida era mucho más frágil y efímera que en la actualidad. Hay un par de datos obtenidos con las frías y asépticas matemáticas que corroboran estas afirmaciones: la tasa de mortalidad en 1820 era de 25,12 fallecidos por cada mil habitantes y la esperanza de vida en 1826, primer año en el que se registró la edad de los difuntos, era de tan solo 23,74 años[1].

Evolución de la esperanza de vida y la tasa de mortalidad durante el siglo XIX en Manzanares.

Estas cifras, que se mantuvieron durante buena parte del siglo XIX, son más impresionantes si se comparan con los países que en la actualidad tienen peores condiciones sanitarias. En 2019, el país con menor esperanza de vida al nacer fue Afganistán con 52,1 años, aun así, más del doble que la de los manzanareños del siglo XIX y esto a pesar de que los afganos llevan sumidos en invasiones, guerras civiles y enfrentamientos étnicos durante las últimas cuatro décadas. En cuanto a la mortalidad, Sudán del Sur presentó en 2019 la tasa más alta con un valor de 19,3 fallecidos por cada mil habitantes. De nuevo, este dato es mejor que el de Manzanares del siglo XIX, a pesar de que Sudán del Sur sufre una terrible guerra civil y es uno de los países más pobres del mundo[2].

Los catastróficos datos de Manzanares no eran una excepción en la España decimonónica. Por ejemplo, la esperanza de vida al nacer en el periodo de 1863-1870 en el conjunto del país era de 29,7 años[3].

Se podría concluir que, con una esperanza de vida inferior a 25 años, la mayor parte de los manzanareños no llegaban alcanzar la vejez. Esto no es cierto, ya que este valor tan bajo de la esperanza de vida se debía a una altísima mortalidad infantil. La mortalidad infantil era un auténtico drama para las familias ya que aproximadamente un tercio de los niños fallecían antes de cumplir los cuatro años[4]. Si analizamos la tasa de mortalidad infantil en Manzanares de nuevo se alcanzan cifras que superan los peores registros de la actualidad. En 2019 el país con mayor tasa de mortalidad infantil fue Afganistán llegando a los 108,5 fallecidos en el primer año de vida por cada 1.000 nacimientos, frente a los 128,49 fallecidos de Manzanares en 1826.

Las expectativas cambiaban favorablemente si los niños llegaban a superar los cuatro años de edad. En ese caso su esperanza de vida se elevaba en 1826 a casi 48 años y podían alcanzar edades muy superiores. Entre los 234 fallecidos en este mismo año, 51 superaban los 55 años en el momento de su fallecimiento, llegando tres de ellos hasta los 92 años.

Llegados a este punto en el que se han revisado las principales magnitudes es necesario analizar las causas de esta elevada mortalidad. Este análisis es posible gracias a que a partir de 1844 en los libros de difuntos se registraba el motivo de la muerte. El año 1844 presenta muchas similitudes en cuanto a mortalidad respecto al año 1820. En 1844 fallecieron 215 personas frente a 211 en 1820, de las cuales 120 eran menores de 7 años en 1844 y 118 en 1820. Estas similitudes entre ambos años parecen indicar que la situación sanitaria no había cambiado mucho y que las conclusiones obtenidas para 1844 son aplicables a 1820.

El primer gran escollo que tenían que superar los infantes era el parto. En el primer mes de vida los fallecimientos en 1844 ascendieron a 20. En la mayor parte de estos casos no se especifica ninguna enfermedad como causa de la muerte, por lo que podría deducirse que su fallecimiento podría estar vinculado a problemas durante el parto. Otro obstáculo para la supervivencia de los bebés era la aparición de los dientes. Se registran otros 5 casos de muerte por infecciones dentales (fluxión) entre niños de 6 meses a 2 años de edad.

Pero la principal causa de mortandad de los manzanareños, tanto de niños como adultos, eran las enfermedades infecciosas causadas por bacterias, virus, hongos y parásitos. En 1844 estas enfermedades podrían ser el causante de más de un 50% de los fallecimientos totales y en el caso de los niños entre 1 y 4 años este porcentaje se podría elevar hasta el 81%. La mortalidad se disparaba en los meses de verano cuando las infecciones provocaban mayores estragos especialmente entre los niños, siendo la primavera la época con menor mortandad. Por ejemplo, en el mes de septiembre de 1844 fallecieron 33 personas, 13 adultos y nada menos que 20 niños menores de cuatro años, frente a sólo 8 fallecidos en el mes de junio. Estas cifras impresionan más teniendo en cuenta que la población de Manzanares en este año era de tan sólo 9.000 habitantes, aproximadamente la mitad que en la actualidad. Es difícil imaginar en el presente la ansiedad con la que deberían vivir las familias en aquella época la llegada del verano, cuando las epidemias de enfermedades infecciosas provocaban tan elevado número de fallecimientos entre los más pequeños.

Fallecimientos por meses en Mazanares durante el siglo XIX

La situación que se está viviendo en todo el mundo en 2020 con el covid-19 es similar a situación que estamos describiendo para el Manzanares de 1844. Actualmente estamos luchando contra una enfermedad infecciosa para la que no existe vacuna, ni tratamientos específicos para combatirla. La diferencia estaría en que nuestros antepasados se tenían que enfrentar no a una sola enfermedad infecciosa sino a multitud de epidemias de diferentes orígenes y síntomas y, para mayor dificultad, coincidentes en el tiempo. Si obviamos la situación tan excepcional de 2020 con el covid-19, se puede afirmar que estos datos de Manzanares de 1844 contrastan enormemente con lo ocurrido durante las últimas décadas en España, en las que las dos principales causas de muerte, responsables de más de un 50% de los fallecidos, son las enfermedades cardiovasculares y los tumores.

La explicación para este cambio de tendencia tan acusado se debe a que las principales armas con las que se lucha contra las enfermedades infecciosas (antibióticos, antivirales y vacunas) no existían a principios del siglo XIX. Adicionalmente, la falta de higiene permitía una mayor propagación de este tipo de enfermedades por picaduras de piojos, insectos y la cercanía de animales domésticos. Las enfermedades del siglo XXI, cardiovasculares y cáncer, están asociadas al envejecimiento y por tanto tenían mucha menor incidencia en sociedades con menor esperanza de vida.

Los antibióticos, fundamentales para combatir las infecciones provocadas por las bacterias, no se descubrieron hasta 1928 y no fue hasta los años 40 del siglo XX, en plena II Guerra Mundial, cuando se usaron de forma intensiva en medicina.

Los antivirales son todavía más modernos que los antibióticos ya que se precisa un conocimiento de la genética y estructura molecular del virus. Los primeros se crearon en los años 60 del siglo XX, pero no sería hasta mediados de los 80 cuando se empezaron a desarrollar de forma generalizada.

La primera vacuna fue desarrollada por el británico Edward Jenner en 1796.  Se percató de que las mujeres que ordeñaban vacas y que contraían la viruela bovina no enfermaban de la viruela humana. Extrayendo material biológico de una llaga de la viruela bovina e inoculándola en personas conseguía inmunizarlas contra la viruela humana, que era mucho más agresiva que la bovina. En España es destacable la labor del médico militar Francisco Javier de Balmis en la lucha contra esta enfermedad. Realizó una larga expedición entre 1803 y 1806 para extender la vacunación de la viruela en las posesiones españolas en América y Filipinas. A pesar de estos avances, como veremos más adelante, la viruela era la principal causa de mortalidad en Manzanares en 1844.

La viruela fue la única enfermedad en poder ser combatida por vacuna hasta los descubrimientos de Louis Pasteur en 1885. Este brillante científico demostró que se podían evitar enfermedades infectando a los humanos con gérmenes debilitados. Su primera curación fue de un niño que había sido mordido por un perro contagiado de rabia.

Edward Jenner aplicando la vacuna contra la viruela.

Como ya hemos comentado, en 1844 la viruela fue precisamente la primera causa de muerte en Manzanares con 22 fallecidos, casi un 7% del total, de los que 19 eran menores de 5 años. Aunque hubo algunos casos aislados a lo largo del año, la mayor parte de los óbitos se produjeron en septiembre y octubre, en los que se tuvo que desarrollar una auténtica epidemia en la población.  La transmisión de esta enfermedad es exclusivamente entre humanos, cuando se produce un contacto directo y prolongado. También se puede transmitir por medio del contacto directo con fluidos corporales infectados o con objetos contaminados, tales como sábanas, fundas o ropa por lo que el hacinamiento y la falta de higiene facilitan la transmisión. La viruela presenta numerosos síntomas como fiebre, dolor, fatiga y vómitos, pero el más característico es la aparición por todo el cuerpo de manchas rojas que se transforman con el paso de los días en ampollas con pus. Posteriormente se convierten en costras que dejan cicatrices profundas, desfigurando a los supervivientes. Esta una de las pocas enfermedades que el ser humano ha conseguido erradicar. El último caso que se conoce, que de forma natural contrajese esta enfermedad, es el de una niña de Bangladesh en 1975.

Rahima Banu en 1975 cubierta de ampollas a causa de la viruela.
Último caso documentado de viruela mayor desarrollado de forma natural.

La segunda enfermedad causante de mayor mortandad en 1844 con un total de 17 fallecidos fue la tuberculosis, conocida en la época con el nombre de tisis. En este caso, los afectados eran preferiblemente adultos y los fallecimientos se producían a lo largo de todo el año, sin existir una época de especial incidencia. La tuberculosis es una infección bacteriana que afecta principalmente a los pulmones y que se caracteriza por una tos crónica con esputo sanguinolento. La creación de la vacuna en 1925 y la aparición de los antibióticos en los años 40 del siglo XX han sido fundamentales para combatir esta enfermedad.

El tifus y el tétanos ocupan el tercer lugar en el ranking de mortalidad con 14 fallecimientos cada una. En el siglo XIX se les conocía con los curiosos nombres de tabardillo y alferecía respectivamente. El tifus es una infección bacteriana que se propaga a través de los piojos y sus síntomas fundamentales son las fiebres muy altas y la aparición de erupciones cutáneas conocidas con el nombre exantemas. El tétanos también es una infección bacteriana que requiere que la bacteria entre en contacto con una herida en la piel para poder infectar al paciente. En el caso de los recién nacidos, la infección solía producirse por utilizar instrumentos no esterilizados para cortar el cordón umbilical. La muerte por tétanos es especialmente cruel. La infección causa un espasmo doloroso de los músculos, por lo general en todo el cuerpo, que puede conducir a un bloqueo de la mandíbula, lo que hace imposible abrir la boca o tragar. Ambas enfermedades, al igual que la viruela, afectaban sobre todo a niños, siendo 25 de los 28 fallecidos menores de 4 años y se concentraban en los meses de verano y principios del otoño.

La lista de enfermedades infecciosas que afectaban a los manzanareños en 1844, al margen de las ya mencionadas, es apabullante (entre paréntesis el nombre con el que se conocía a la enfermedad en el siglo XIX): malaria (tercianas), fiebre tifoidea (calentura lenta nerviosa), fiebre amarilla (calentura biliosa), carbunco o ántrax, disentería, sarampión, difteria (garrotillo), erisipela, pulmonía, escarlatina (malcolorado), gangrena, etc. La falta de higiene, el consumo de agua no potable o de alimentos en mal estado era fundamental para la propagación de estas enfermedades: el tifus se transmitía por piojos, la malaria por mosquitos, la fiebre tifoidea por consumir agua o alimentos en mal estado, el carbunco por comer animales infectados, etc.

En cuanto a enfermedades no infecciosas es llamativo, en comparación con el presente, que sólo hubiera dos fallecidos por cáncer. Es posible que el cáncer fuese difícil de diagnosticar con los medios del siglo XIX y que sus síntomas se pudiesen confundir con otras dolencias. Otras enfermedades que sí aparecen con más frecuencia en los registros de defunciones son la apoplejía con 11 fallecidos, la perlesía con 9 o la hidropesía con 20, pero éstas dos últimas más que enfermedades son síntomas de otras dolencias. Por apoplejía se podrían referir a accidentes cerebro vasculares que ocasionaban parálisis. La perlesía se caracterizaba también por provocar parálisis y temblores, pero el hecho de que los difuntos sean recién nacidos y personas muy mayores podría indicar que con este nombre estaban haciendo referencia a enfermedades muy diferentes. En el caso de la perlesía en niños quizá podría considerarse que los afectados sufrían parálisis cerebral o infecciones como meningitis o encefalitis. La hidropesía es una acumulación de líquidos cuyo origen pueden ser fallos en el sistema digestivo, en los riñones o el corazón. Como dato anecdótico, hay una única muerte por causa violenta que según el registro de defunción se debió a una pelea.

Causa de los fallecimientos en Manzanares en 1844

La falta de medios en la época para combatir estas enfermedades era tan grande que la esperanza de vida de los pobres era muy similar al resto de la población. Ni el dinero, ni los cuidados médicos aseguraban una mayor supervivencia, que estaba más ligada a la genética de los pacientes. En 1844 la esperanza de vida fue de 21,78 años para el conjunto de la población, pero para los que en el registro de defunción son considerados pobres este dato es mejor que la media llegando a 23,65 años. Si exceptuamos a los menores de 7 años, de nuevo los considerados pobres tienen una esperanza de vida superior que la media (50,89 años frente a 47,74).

Tampoco había diferencias entre otro hombres y mujeres. Si exceptuamos a los fallecidos menores de 7 años, la esperanza de vida de las mujeres era de 47,96 años frente a los 47,46 de los hombres. La defunción de madres durante el parto, que podría marcar una diferencia en este aspecto, no era muy elevada. Con 381 nacimientos sólo fallecieron 3 mujeres lo que representa una tasa de 787,40 fallecimientos por cada 100.000 nacimientos, cifra que por una vez es muy inferior a los países con peores datos en el presente. En 2017, Sudán del Sur, Chad o Sierra Leona presentaban tasas superiores a las 1.100 muertes por cada 100.000 nacimientos[5].

A pesar de la catastrófica situación sanitaria, con elevadas tasas de mortalidad, se producía un significativo crecimiento vegetativo ya que las tasas de nacimiento eran más elevadas todavía. En 1820 la tasa de natalidad en Manzanares era de 39,29 nacimientos por cada 1.000 habitantes, 330 nacimientos frente a 211 defunciones. Este nivel de natalidad es muy similar a los máximos actuales que ostentan países como Malawi, Zambia o República Democrática del Congo[6]. Para mantener esta tasa era necesario que cada mujer tuviese de media en torno a 6 o 7 hijos[7]. La elevada natalidad permitió un crecimiento sostenido de la población en el conjunto de los siglos XVIII y XIX, a pesar de que los índices de mortalidad no experimentaron una bajada significativa en este largo periodo.

Evolución de la población en Manzanares desde el siglo XVI hasta el XIX


En el Catastro de la Ensenada, elaborado en 1752, se calculaban 1.400 vecinos para Manzanares que, aplicando una tasa de cuatro habitantes por vecino, daría una población de 5.600 habitantes. Los siguientes datos de los que disponemos son las Descripciones del cardenal Lorenzana de 1789. En este año el número de vecinos había subido hasta 1.642, que equivaldrían a 6.568 habitantes, con un incremento del 17,29% en 37 años. El incremento de la población fue aún más acusado en los años siguientes manteniéndose esta tendencia hasta principios del siglo XIX. Según las matrículas parroquiales, se llegó a los 2.071 vecinos en el año 1800, lo que representa un incremento de la población de más de un 20% en apenas 11 años.

A partir de esta fecha, se constata un estancamiento de la población ya que en las dos décadas siguientes el crecimiento anual fue de tan sólo un 0,07%. Según los Cuadernos Generales de Riqueza, en 1820 la población prácticamente no había variado ya que el número de vecinos había subido a tan sólo 2.100, que equivaldrían a 8.400 habitantes. Las causas más probables de este estancamiento en las primeras décadas del siglo XIX pudieron ser la crisis de subsistencia entre 1803 y 1805, que desencadenó a su vez una gran crisis epidémica, y, sobre todo, la devastadora Guerra de la Independencia entre 1808 y 1814. 

Respecto al siguiente dato de 1848 el número de vecinos se habría reducido casi en 300 aunque el de habitantes se habría incrementado. Esto último es posible porque Madoz utilizó un factor de conversión de 5 habitantes por cada vecino, en lugar de los 4 utilizados con las otras fuentes. Si usamos el mismo criterio de 4 habitantes por vecino, la población en 1848 se habría reducido a 7.248 habitantes. En este caso también podríamos achacar el descenso al efecto de los conflictos bélicos: la Primera Guerra Carlista entre 1833 y 1840, que en la provincia de Ciudad Real fue especialmente virulenta. En la segunda mitad del siglo XIX se recuperó notablemente la población, aunque en este caso tuvieron un papel preponderante los factores económicos, como fue el caso del despegue del sector vinícola, que atrajeron a trabajadores de otras zonas. Aunque se puede dudar de la coherencia y exactitud de alguno de los datos, al menos sí que permiten marcar claras tendencias en la evolución de la población.

Una vez analizada la mortalidad, natalidad y población podríamos resumir de forma llamativa la situación de los manzanareños de hace 200 años con la comparación que ya se ha hecho de estas cifras con el presente. Manzanares en la segunda década del siglo XIX tenía una mortalidad peor que la actual de Sudán del Sur, una esperanza de vida que no llegaría ni a la mitad que la de Afganistán y una tasa de nacimientos similar a la de Malawi, Zambia o República Democrática del Congo.

Ante este desolador panorama, deberíamos preguntarnos con qué sistema sanitario contaba Manzanares para hacer frente a tantas adversidades. Este tema lo trataremos en una próxima entrada del blog de la serie de artículos "Manzanares hace 200 años".


Miguel Ángel Maeso Buenasmañanas, abril de 2020




[1] Datos de elaboración propia obtenidos a partir de los libros de difuntos de la iglesia de Nuestra Señora de la Asunción.

[2] Datos de enero de 2019 obtenidos de “The World Factbook”, elaborado por la CIA.

[3] “Estadísticas históricas de España. Siglos XIX y XX”, varios autores, Fundación BBVA, 2005, página 86.

[4] Datos de elaboración propia obtenidos a partir de los libros de difuntos de la iglesia de Nuestra Señora de la Asunción. En 1820 el porcentaje de niños fallecidos ante de los 7 años ascendía a un 35,76%, en 1826 el porcentaje de niños fallecidos antes de los cuatro años era de un 33,24%.

[5] Datos estimados para 2017, obtenidos de “The World Factbook”, elaborado por la CIA.

[6] Datos estimados para 2020, obtenidos de “The World Factbook”, elaborado por la CIA.

[7] Este cálculo se realiza suponiendo que todas las mujeres vivieran hasta el final de sus años fértiles y dieran a luz de acuerdo con la tasa de fecundidad promedio para cada edad.


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